1. Фамилия_______________________________________________
Имя___________________________________________________
Отчество_______________________________________________
2. Домашний адрес; телефон______________________________
________________________________________________________
3. Год рождения_________________________________________
4. Дата поступления на работу____________________________
5. Профессия, разряд_____________________________________
6. Общий стаж работы___________________________________
7. Стаж работы по основной профессии____________________
8. Обучение для работ с повышенной
опасностью____________________________________________
дата проведения
9. Аттестация___________________________________________
дата проведения
10. Вводный инструктаж провел__________________________
фамилия, инициалы, должность
инструктирующего, подпись, дата
подпись инструктируемого, дата
11. Допуск к работе произвел_____________________________
фамилия, инициалы, должность,
_______________________ подпись, дата